دوشنبه ٢٠ آذر ١٣٩٦ |
تعهدات بیمه تکمیلی درمان

قرارداد بیمه گروهی مازاد درمان

 

شماره قرارداد : 2/1030/1030/131/1396

تاریخ صدور :  1/7/96

شماره قرارداد سال قبل : 11/94/20/3301

تاریخ شروع: 1/7/96

بیمه گزار :  دانشگاه سمنان

تاریخ انقضاء : 31/6/97

تعداد بیمه شدگان : طی الحاقیه متعاقباً اعلام می گردد

تاریخ موثر : 1/7/96

این قرارداد بین شرکت بیمه سینا شعبه سمنان که منبعد بیمه­گر نامیده می­شود از یک طرف و دانشگاه سمنان که بعد از این بیمه گزار نامیده می شود از طرف دیگر، براساس قانون مصوب اردیبهشت ماه 1316، مقررات و آئین نامه های شورای عالی بیمه و پیشنهاد کتبی بیمه گزار که جزو لاینفک قرارداد می باشد با شرایط خصوصی ذیل تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد.

فصل اول کلیات

تعاریف و اطلاعات مذکور در این قرارداد منحصراً با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار می گیرند :

ماده 1 بیمه گر

شرکت بیمه سینا به نشانی: سمنان- بلوار معلم نبش بلوار دانشجو  که در این قرارداد در ازای انجام تعهدات بیمه گزار مسئولیت جبران خسارت را به عهده دارد.

تبصره : بیمه خدمات درمانی ، بیمه تامین اجتماعی ، بیمه تامین اجتماعی نیروهای مسلح و سازمانهای مشابه به عنوان « بیمه گر اول » و شرکت بیمه سینا شعبه سمنان به عنوان « بیمه گر دوم » محسوب می شوند .

ماده 2 – بیمه گزار

دانشگاه سمنان « به نشانی : سمنان میدان دانشگاه روبروی پارک سوکان پردیس شماره یک »‌که متعهد ارائه لیست بیمه شدگان و پرداخت حق بیمه می باشد.

ماده 3 - بیمه شدگان :

عبارتند از شاغلین، اعضای خانواده تحت تکفل و غیر تحت تکفل آنها، پدر و مادر غیر تحت تکفل بیمه شده اصلی که توسط بیمه گزار معرفی می شوندو بازنشستگان صرفاً فرد بازنشسته و افراد تحت تکفل.

تبصره 1-3- حداقل 70٪ (1900 الی 2200 نفر)از شاغلین ، به همراه افراد تحت تکفل؛ پدر و مادر غیر تحت تکفل آنان بایستی برای اخذ پوشش بیمه ای معرفی گردند .

تبصره 2-3- منظور از اعضای خانواده : همسر ، فرزندان و والدین تحت تکفل بیمه شده اصلی که به تبع وی دارای دفترچه درمانی بیمه گر اول می باشند . ضمناً سایر افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی با ارائه مدارک قانونی از جانب مراجع ذیصلاح می توانند تحت پوشش قرار گیرند .

تبصره 3-3- فرزندان ذکور و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار بیمه می باشند . ( فرزندان ذکور حداکثر تا سن 30 سالگی مشروط به داشتن دفترچه بیمه)

1-3-3-  پوشش بیمه ای فرزندانی که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند به شرط استمرار پرداخت حق بیمه تا پایان قرارداد ادامه خواهد داشت .

تبصره 4-3- کلیه کارکنان مونث بیمه شده اصلی، می توانند همسر و فرزندان و پدر و مادر تحت تکفل و غیر تحت تکفل خود را همانند سایر بیمه شدگان، و با رعایت مفاد این قرارداد در ابتدای این قرارداد بیمه نمایند  .

 

 

 

ماده 4- تعهدات بیمه :

عبارت است از : جبران هزینه های پزشکی و اعمال جراحی ناشی از بیماری و حوادث مشمول بیمه مازاد بر بیمه گر اول طبق شرایط مقرر در این قرارداد

فصل دوم – وظایف و تعهدات بیمه گزار

ماده 5- حدود وظایف

بیمه گزار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت 15 روز پس از امضا و مبادله قرارداد فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان را به صورت الکترونیکی و در قالب فرمت اعلام شده از طرف بیمه گر ، تهیه و ارسال نماید . بدیهی است ملاک صدور معرفی نامه یا پرداخت هزینه های پزشکی ، اسامی اعلام شده در لیست مذکور می باشد .

فرمت ارسال اطلاعات ضمن عقد  قرارداد به بیمه گزار اعلام خواهد شد.

تبصره 1-5- لیست اولیه اسامی و مشخصات بیمه شدگان بایستی حاوی اطلاعات زیر باشد : شماره ردیف کد ملی نام -
نام خانوادگی
تاریخ تولد ( روز / ماه/ سال) جنسیت نام پدر شماره شناسنامه نسبت هر یک از اعضای خانواده با بیمه شده اصلی وضعیت تکفل زیر گروه قرارداد کد ملی بیمه شده اصلی عکس شماره دفترچه درمانی نام بیمه گر اول

تبصره 2-5- فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان که توسط بیمه گزار مطابق ماده 5 ارسال گردیده در 2 نسخه توسط بیمه گر چاپ و به امضا طرفین رسیده ، ممهور و مبادله گردد . صرفا چنین لیستی برای احراز هویت بیمه شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد استناد بیمه گر قرار خواهد گرفت .

تبصره 3-5- کارکنانی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده شان « در لیست اسامی اولیه» موضوع
تبصره های 1-5 و 2-5 قرارداد درج نباشد به استناد
« از قلم افتادگی » نمی توانند در اعداد بیمه شدگان این قرارداد قرار بگیرند . مگر بیمه گزار دلایل موجهی ارائه و مورد تایید بیمه گر واقع گردد . در این صورت شروع پوشش بیمه ای این دسته از بیمه شدگان از اولین روز ماه بعد بیمه ای بعد از اعلام کتبی بیمه گزار خواهد بود.

تبصره 4-5- بیمه گزار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را مطابق تبصره های1-5 و 2-5 با اضافه نمودن علت تغییر وضعیت–تاریخ تغییر وضعیت–وضعیت بیمه شده–برای بیمه گر ارسال نماید.

1-4-5- افرادی که در طول مدت قرارداد می توانند به اعداد بیمه شدگان اضافه شوند عبارتند از : افراد جدید الاستخدام ، کارکنان انتقالی ، زوج یا زوجه ی کارکنانی که ازدواج نموده ، و افرادی که در اثنای سال بیمه ای تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار می گیرند .پوشش بیمه ای آنان منوط به اعلام بیمه گزار حداکثر ظرف مدت 30 روز می باشد . بدیهی است شروع پوشش بیمه ای آنان از تاریخ تغییر وضعیت خواهد بود.

2-4-5- نوزادان از بدو تولد، بیمه می باشند منوط به آنکه بیمه گزار لیست آنان را حداکثر تا 60 روز پس از تولد به بیمه گر اعلام نمایند.

3-4-5- موارد حذف بیمه شدگان عبارتند از متوفیان ، خروج از کفالت و کارکنانی که رابطه همکاری یا استخدامی آنان با بیمه گزار قطع می شود . تاریخ موثر برای حذف این دسته از بیمه شدگان منوط به اعلام کتبی بیمه گزار و به استناد مدارک مثبته از تاریخ فوت و یا قطع همکاری می باشد .

 

 

 

4-4-5- بیمه شده اصلی چنانچه در طول مدت قرارداد فوت نماید پوشش بیمه ای اعضای خانواده وی مشروط به استمرار پرداخت حق بیمه ، صرفا تا پایان سال بیمه ای قرارداد ادامه خواهد یافت .

ماده 6 – میزان حق بیمه

با توجه به تعهدات بیمه گر حق بیمه ، مبلغ 920/640 ریال با احتساب مبلغ مالیات بر ارزش افزوده برای هر یک از بیمه شدگان (عادی غیر ایثارگران) و مبلغ 500/926ریال با احتساب مالیات بر ارزش افزوده بابت هر یک از بیمه شدگان (ایثارگران) و مبلغ 500/926ریال با احتساب مالیات بر ارزش افزوده بابت هر یک از بیمه شدگان بازنشسته می باشد که بیمه گذار موظف است بر اساس تعداد کل بیمه شدگان حق بیمه را محاسبه و طبق ماده 7 در وجه بیمه گر پرداخت نماید .

ماده 7- ترتیب پرداخت حق بیمه

بیمه گزار مکلف است حق بیمه قرارداد را با توجه به تعداد بیمه شدگان در پایان هر ماه و حداکثر تا بیستم ماه بعد در وجه بیمه گر پرداخت نماید.

تبصره 1-7-مهلت پرداخت حق بیمه قطعی می باشد . در صورت عدم پرداخت حق بیمه ، قرارداد بلافاصله با صدور الحاقی به حالت تعلیق در می آید و بیمه گر در زمان تعلیق تعهدی نسبت به جبران خسارت ندارد . بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه های معوق ، قرارداد با صدور « الحاقی رفع تعلیق » مجددا به حالت اول بر می گردد.

تبصره 2-7- حق بیمه مربوطه به تغییرات ماهانه بیمه شدگان ( افزایش و کاهش ) که به وسیله الحاقی تعیین
می گردد که بایستی همراه با حق بیمه سایر بیمه شدگان حداکثر تا 30 روز تسویه شود .

1-2-7- در مورد افزایش تعداد بیمه شدگان ، حق بیمه کسر ماه ؛ یک ماه تمام محاسبه می شود .

2-2-7- در مورد کاهش تعداد بیمه شدگان ، حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمی باشد.

فصل سوم : شرایط و میزان تعهدات بیمه گر

ماده 8 - حدود تعهدات

بیمه گر متعهد است در ازا انجام وظایف و تعهدات بیمه گزار مازاد هزینه های پزشکی موضوع قرارداد را برای یک سال بیمه ای بر پایه آخرین تعرفه های ابلاغی از سوی وزارت بهداشت و درمان در کتاب تعرفه های خدمات تشخیصی درمانی بر اساس حق تعرفه خصوصی به شرح تعهدات زیر جبران نماید :

ضمناً در صورت تغییر تعزفه ها در طول قرارداد بیمه گر متعهد می گردد مبنای پرداختهای مربوط به هزینه های بیمه گزاران را براساس آخرین تعرفه ابلاغی از سوی وزارت بهداشت و درمان پرداخت نماید.


 

 

 


ردیف

نوع تعهدات

واحد

حداکثر
تعهدات

فرانشیز(درصد)

قرارداد

تحت
تکفل

غیرتحت
تکفل

1/8

هزینه­های بستری طبی، جراحی، شیمی درمانی (بستری و سرپایی)،رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع Day Care .

تبصره: اعمال جراحی Day Care به سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و جراحی­هایی اطلاق می­­شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی کوتاه مدت باشد. پرداخت ما به التفاوت هزینه های داروی بیماران خاص

نفر

نا محدود

20

20

20

2/8

جراحی تخصصیهزینه شش عمل اصلی قلب مغز و اعصاب-پیوند کلیه و مغز استخوان،کبد ، ریه

نفر

نامحدود

20

20

20

3/8

زایمان اعم از طبیعی ، سزارین و سقط جنین در صورت تشخیص پزشک معالج

نفر

000/000/25

20

20

20

4/8

هزینه­های پاراکلینیکی(1)انواع اسکن انواع سی­تی­اسکن- ماموگرافی سونوگرافی رادیوتراپی- ام­آرآی- انواع آندوسکوپی ، اکوکاردیوگرافی

نفر

نامحدود

20

20

20

5/8

هزینه های پاراکلینیکی(2) شامل تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم

نفر

نامحدود

20

20

20

6/8

هزینه رفع عیوب انکساری دید چشم بانقص بینایی 2 دیوپتر یا بیشتر برای هر چشم

نفر

000/000/15

20

20

20

7/8

هزینه های آمبولانس داخل شهر

نفر

000/000/1

0

0

0

8/8

هزینه های آمبولانس خارج شهر

نفر

000/500/2

0

0

0

9/8

جبران خدمات دندان پزشکی به صورت تجمیعی اعم از ترمیم پوسیدگی، عصب­کشی، خارج کردن دندان(جراحی یا کشیدن)، جرم گیری،درمان بیماری لثه، ارتودنسی ، روکش دندان، ایمپلنت

نفر

000/000/10

20

20

20

10/8

پرداخت هزینه های ایثارگران بر اساس تصویب نامه شماره 197284/ت/47684هـ مورخ 9/10/1391 هیات محترم وزیران و بخشنامه شماره 50956 مورخ 3/4/1394 معاون محترم رئیس جمهور و رئیس سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور که به پیوست می باشد

نفر

نا محدود

0

0

0

11/8

خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشات تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی، تست آلرژی، تست تنفس، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، بخیه، استرس اکوودانسیتومتری ، کار درمانی ، گفتار درمانی ، آزمایشهای غربالگری ، تست ژنتیک

نفر

نامحدود

20

20

20

12/8

خرید اعضای طبیعی بدن

برای
2 نفر

نامحدود

20

20

20

13/8

جبران هزینه مربوط به رفع عیوب انکساری چشم با استفاده از عینک به صورت تجمیعی

نفر

000/000/2

20

20

20

14/8

هزینه دارو ، ملزومات دارویی، ویزیت، هزینه تشخیص

نفر

نامحدود

20

20

20

15/8

پرداخت هزینه­های پروتز بدن شامل وسایلی که برای تقویت یکی از حواس پنج­گانه مورد استفاده قرار می­گیرد و جایگزین یک قسمت از دست رفته بدن می­باشد شامل دندان مصنوعی و مواردی که با تشخیص و تجویز پزشک کاربرد دارد.

برای
10نفر

نامحدود

20

20

20

16/8

پرداخت هزینه های اروتز شامل سمعک، زانو بند، عصا، بریس، واکر، صندلی چرخدار، شکم بند و آن دسته از وسایل کمک پزشکی که برای باز گرداندن سلامت بیمار با تشخیص و تجویز پزشک کاربرد دارد .

نفر

000/000/6

20

20

20

17/8

هزینه جراحی های مجاز سرپایی به صورت تجمیعی ( شکستگیها، گچ گیری، ختنه، بخیه کرایوتراپی، اکسیزیوم لیپون، تخلیه کیست، لیزر درمانی، بیوپسی و پاپ اسمیر، درآوردن میخچه، کشیدن ناخن ، دررفتگی ، کشیدن بخیه)

نفر

000/000/5

20

20

20

18/8

هزینه درمان ناشی از سوختگی

نفر

نامحدود

20

20

20

19/8

هزینه درمان بیماریهای خاص (تالسمی ماژور ، دیالیز مزمن، انواع سرطان، ام اس ، هپاتیت ، ایدز، پارکینسون ، آلزایمر، رادیوتراپی)

نفر

نامحدود

20

20

20

 

تبصره 1-8- بیمه گر هیچگونه تعهدی نسبت به جبران هزینه های اعمال غیر مجاز سرپایی در ( مطب ) مندرج در فهرست پیوست را ندارد.

تبصره2-8- فرانشیز

فرانشیز بابت سهم بیمه گر اول مطابق مندرج جدول موضوع ماده 8 می باشد که بیمه گر هیچگونه تعهدی نسبت به جبران خسارت آن ندارد.

ماده 9-

بیمه گر متعهد است نسبت به ارائه ضمانت نامه اجرای انجام تعهدات به میزان 5 درصد مبلغ کل قرارداد که از سوی بیمه گزار اعلام می­شود اقدام نماید .

ماده 10- استثنائات

جبران هزینه های پزشکی موضوع ماده 8 قرارداد ، در موارد مندرج در ماده 6 شرایط عمومی پیوست از شمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد.

ماده 11 –

بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستان ها و مراکز درمانی مجاز ( تحت نظارت وزارت بهداشت درمان و علوم پزشکی و همچنین سازمان تامین اجتماعی ) مختار است . در این صورت بیمه شده پس از پرداخت هزینه های مربوطه بایستی صورتحساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده از طریق بیمه گزار به بیمه گر تسلیم نماید.

ماده 12 –

معرفی نامه جهت بیمارستانهای تهران و دیگر شهرها از سوی بیمه گر در سمنان صادر گردد . و همچنین امکان صدور
معرفی نامه بیمه تکمیلی در نمایندگی بیمه شهر محل بستری بیمه شدگان امکان پذیر باشد.

ماده 13 - ترتیب بستری شدن بیمه شدگان

تبصره 1-13 - چنانچه بیمه شدگان در بیمارستانهای غیر طرف قرارداد بستری شوند لازم است نکات زیر را رعایت کنند:

1-1-13- حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری در بیمارستان ، مراتب را از طریق بیمه گزار به بیمه گر اطلاع دهد.

2-1-13 پیش پرداخت و هزینه های بیمارستان را راساً تامین نمایند.

3-1-13 اصل مدارک و صورتحسابهای بیمارستانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را از طریق بیمه گزار و نماینده وی به منظور محاسبه هزینه های مربوطه برای بیمه گر ارسال نمایند .

4-1-13 - بیمه شدگان بایستی ابتدا نسبت به دریافت سهم خود از سازمان خدمات درمانی ، تامین اجتماعی یا سازمانهای مشابه اقدام ،‌سپس با ارائه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک دریافتی از سازمانهای فوق الذکر ، از طریق نماینده بیمه گزار به بیمه گر ، هزینه های انجام شده را تا سقف های مقرر براساس مفاد این قرارداد دریافت نماید.

5-1-13 مهلت تحویل مدارک بیمارستانی جهت تسویه هزینه های انجام شده حداکثر ظرف مدت دو ماه بعد از ترخیص بیمه شده از بیمارستان و حداکثر یک ماه پس از دریافت چک بیمه گر اول می باشد و در مورد هزینه های پاراکلینیکی حداکثر یک ماه بعد از انجام آن خواهد بود.

6-1-13 - محاسبه هزینه های درمان براساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی هم درجه طرف قرارداد با بیمه گر می باشد . در صورت عدم تعیین حق العمل جراح در صورتحساب بیمارستان این هزینه حداکثر معادل پنج برابر تعرفه درمانی محاسبه و حداکثر ظرف مدت یکماه پس از ارائه مدارک مثبته پرداخت خواهد شد .

 


 

 

تبصره : 2-13 - چنانچه بیمه شدگان بخواهند از خدمات بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه گر استفاده نمایند موظفند نکات مشروح زیر را مراعات نمایند :

1-2-13 - با ارائه دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان طرف قرارداد به ضمیمه درخواست کتبی بیمه گزار نسبت به اخذ معرفی نامه از بیمه گراقدام نمایند .

2-2-13 - حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری شدن بیمه شده در بیمارستان ، مراتب از طریق بیمه گزار به بیمه گر اطلاع داده شود.

3-2-13 -در موارد اورژانس و یا ساعات غیر اداری ، بیمه شدگان می توانند از طریق کارت بیمه درمانی که در اختیار آنان گذاشته میشود مستقیماً به بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه گر مراجعه و بستری گردند و متعاقباً ‌در اولین ساعات اداری روز بعد معرفی نامه مربوطه را اخذ و تحویل بیمارستان نمایند .

4-2-13 - هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف بعهده بیمه شده می باشد . اینگونه هزینه ها از تاریخ اعلام کتبی به بیمه گزار حداکثر ظرف مدت یکماه میبایست در وجه بیمه گر پرداخت شود.

5-2-13 - هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که بعلت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه گر به خارج اعزام می گردند در صورت تایید صورتحساب توسط سفارت جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه تا سقف تعهدات سالیانه هزینه های بیمارستانی مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد .

ماده 14-

بیمه گر مکلف است نسبت به معرفی نماینده جهت حضور در محل پردیس شماره یک دانشگاه به منظور تحویل و پذیرش هزینه های درمانی و پاسخگویی به کارکنان دانشگاه در دو روز هفته با هماهنگی دانشگاه و یک روز هفته در دانشکده گردشگری جهت بازنشستگان اقدام لازم به عمل آورد و تحویل رسید با امضاء نماینده بیمه و یا مهر شرکت به همکاران در زمان دریافت مدارک انجام گیرد. در هر صورت بیمه­گر موظف است علاوه بر حضور نماینده، در سایر روزهای اداری در صورت مراجعه کارکنان دانشگاه به دفتر بیمه، نسبت به تحویل و پذیرش هزینه های درمانی کارکنان همکاری لازم را معمول نمایند.

ماده 15-

بیمه گر متعهد می گردد پس از دریافت مدارک ، حداکثر ظرف مدت 10 روز نسبت به واریز هزینه های انجام شده از سوی بیمه گزار اقدام نماید .

ماده 16-

بیمه گر موظف است نسبت به معرفی پزشک فنی به بیمه گزار اقدام نماید .

ماده 17 –

در صورت عدم پرداخت هزینه ، مراتب به صورت مکتوب و با ارائه مستندات مربوطه در ذیل فاکتورهای تحویل شده به بیمه گزار اعلام گردد .

 


 

 

ماده 18-

چنانچه پس از ارائه لیست؛ بیمه شوندگانی از طرف بیمه گزار ، مشخص گردد تعداد بیمه شدگان ( جهت محاسبه حق بیمه قطعی ) کمتر از تعداد مندرج در قرارداد است بیمه گر مجاز به تغییرات در میزان تعهدات و شرایط قرارداد  با توافق طرفین خواهد بود.

ماده 19-

خسارت مربوط به کارکنان با تبعیت غیر ایرانی تنها در صورتی قابل پرداخت می باشد که دارای اقامت با حق کار مشخص بوده و پروانه کار دریافت نموده باشند .

ماده 20-

بمنظور تسریع در رسیدگی و پرداخت خسارت به بیمه شدگان ، حق تحقیق در مورد چگونگی درمان و معالجات انجام شده و همچنین بررسی نسخ و مدارک مربوطه برای بیمه گر محفوظ می باشد .

ماده 21- حل اختلاف نظر

در صورت بروز هر گونه اشکال در تفسیر و نحوه اجرای قرارداد ، موضوع حتی الامکان از طریق مذاکرات فیمابین حل و فصل خواهد شد . در غیر این صورت رای مراجع ذیصلاح نافذ می باشد .

ماده 22-

مدت این قرارداد دوازده ماه تمام هجری شمسی است که از شروع روز 1/7/1396 آغاز و در پایان روز 31/6/1397 خاتمه می یابد .

ماده 23- شرایط فسخ قرارداد

بیمه گر و بیمه گزار می توانند صرفاً با شرایط تعیین شده درخواست فسخ قرارداد در طول مدت بیمه را بنمایند .

ماده 24- شرایط تمدید قرارداد

تمدید قرارداد برای سالهای بعد در صورت رضایت بیمه گزار قابل بررسی خواهد بود .

ماده 25-

در کلیه مواردی که در این قرارداد ذکری به میان نیامده بر طبق شرایط عمومی بیمه درمان گروهی
( مصوب شورای عالی بیمه ) که جزء لاینفک این قرارداد می باشد و تحویل بیمه گزار شده است و نیز قوانین جاری مملکت عمل خواهد شد .

ماده 26 –

این قرارداد مشتمل بر 26 ماده و 14 تبصره و در چهار نسخه که در حکم واحد می­باشند تنظیم گردیده است .

 

شرایط عمومی استثنائات قرارداد درمان

**************************************

هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد :

1- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد ، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد .

2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک متعمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد .

3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک متخصص

4- ترک اعتیاد

5- خودکشی ، قتل و جنایت

6- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد

7- جنگ ، شورش اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی

8- فعل و انفعالات هسته ای

9- هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر

10- جنون و به طور کلی بیماریهای که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد

11- جراحی فک مگر آنکه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

12- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی

13- لقاح مصنوعی

14- عقیم سازی (مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.)


 

فهرست اعمال غیر مجاز سرپایی در مطب

1- کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد

2- اعمال که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد . ( از جمله انواع فتق ها)

3- اعمال جراحی روی استخوانهای بزرگ و طویل بدن

4- اعمال جراحی داخل قفسه صدری کاتریسم قلب و عروق

4- اعمال روی عضلات ، اوتار ،‌اعصاب و عروق مگر در مواقع اورژانس

6- اعمال جراحی داخل دستگاههای تناسلی و ادراری زن و مرد ، گزاردن فورمیس و زایمانهای غیر طبیعی و طبیعی

7- کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه

8- اعمال جراحی وسیع استخوانهای فک و صورت و داخل حلق ( منجمله شکاف کام و لب شکری ، لوزتین .و سینوسها)

9- بیوپسی انساج داخل مری ، تراشه ، برونشها ، روده ها ، مثانه ، کبد ، طحال

10- عمل کاتاراکت ، گلوکوم ، پارگی شبکیه ، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم

11- عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و غیره

12- (Open Reduction) عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین

13- بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین

14- رزکسیون فک

15- رزکسیون کندیل فک

16- رزکسیون زبان

17- عمل جراحی باز در ارچ زیگما

18- جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی

19 جا انداختن در رفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی فکی

20- عمل جراحی روی عصب دندانی تحتانی

21- بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است .